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$$医院名$$では、診療を希望される患者さまに、ホームページからの診療＜仮予約＞を承っております。

下記の予約フォームに、ご希望の日時を第３希望まで入力してご送信ください。フォームを送信いただいた翌日（翌診療日）以降に、ご希望の時間に予約をお取りできるかを当院よりご連絡いたします。

当院からの予約確認のお電話かメールの後、ご予約が確定いたします。

休診日をはさむ場合はご連絡が休診あけになりますので、お急ぎの場合はお電話にてご連絡をいただけますようお願いいたします。